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中医内科学-鼓胀

来源:网络整理  发布者:  发布时间:2017-11-09 16:17:35
【中医助理医师考讯】2018
鼓胀                           中医内科学/鼓胀 中医经典 《中医内科学》 肝胆病证 鼓胀  
                 
鼓胀系指肝病日久,肝脾肾功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中所导致的以腹胀大如鼓,皮色苍黄,脉络暴露为主要临床表现的一种病证。本病在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。
鼓胀为临床上的常见病。历代医家对本病的防治十分重视,把它列为“风、痨、鼓、膈”四大顽证之一,说明本病为临床重证,治疗上较为困难。
本病最早见于《内经》,对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢.水胀》记载其症状有“腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起”,《素问.腹中论篇》记载其症状是“心腹满,旦食则不能暮食”,病机是“饮食不节”,“气聚于腹”,并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略.水气病脉证并治》所论述的石水、肝水等与本病相似,如谓:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛。”晋代葛洪在《肘后备急方.治卒大腹水病方》中首次提出放腹水的适应证和方法:“若唯腹大,下之不去,便针脐下二寸,人数分,令水出,孔合,须腹减乃止。”隋代的《诸病源候论.水肿病》在病因上提出了“水毒”可引起鼓胀病,并用“水蛊”名之,说明当时已认识到此病由水中之虫所致。金元时期《丹溪心法.鼓胀》认为本病病机是脾土受伤,不能运化,清浊相混,隧道壅塞,湿热相生而成。此期在治法上有主攻有主补的不同争论,深化了鼓胀的研究。及至明清,多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾,确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观,治法上更加灵活多样,积累了宝贵的经验,至今仍有效地指导着临床实践。
根据临床表现,鼓胀多属西医学所指的肝硬化腹水,其中包括肝炎后性、血吸虫性、胆汁性、营养性、中毒性等肝硬化之腹水期。其它如腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等疾病,若出现鼓胀证候,亦可参考本节辨证论治。
【病因病机】
1.情志所伤肝主疏泄,性喜条达。若因情志抑郁,肝气郁结,气机不利,则血液运行不畅,以致肝之脉络为瘀血所阻滞。同时,肝气郁结,横逆乘脾,脾失健运,水湿不化,以致气滞、血瘀交阻,水停腹中,形成鼓胀。
2.酒食不节嗜酒过度,饮食不节,脾胃受伤,运化失职,酒湿浊气蕴结中焦,土壅木郁,肝气郁结,气滞血阻,气滞、血瘀、水湿三者相互影响,导致水停腹中,而成鼓胀。
3.感染血吸虫在血吸虫病流行区,遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗,血吸虫内伤肝脾,肝伤则气滞,脾伤则湿聚为水,虫阻脉络则血瘀,诸因素相互作用,终致水停腹中,形成鼓胀。
4.黄疸、积证失治黄疸本由湿邪致病,属肝脾损伤之疾,脾伤则失健运,肝伤则肝气郁滞,久则肝脾肾俱损,而致气滞血瘀,水停腹中,渐成鼓胀。积聚之“积证”本由肝脾两伤,气郁与痰血凝聚而成,久则损伤愈重,凝聚愈深,终致气滞、血瘀、水停腹中,发生鼓胀。而且,鼓胀形成后,若经治疗腹水虽消退,而积证未除,其后终可因积证病变的再度加重而再度形成鼓胀,故有“积”是“胀病之根”之说。
5.脾肾亏虚肾主气化,脾主运化。脾肾素虚,或劳欲过度,或久病所伤,造成脾肾亏虚,脾虚则运化失职,清气不升,清浊相混,水湿停聚;肾虚则膀胱气化无权,水不得泄而内停,若再与其他诸因素相互影响,则即引发或加重鼓胀。
在鼓胀的病变过程中,肝脾肾二脏常相互影响,肝郁而乘脾,土壅则木郁,肝脾久病则伤肾,肾伤则火不生土或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病,气滞则血瘀,血不利而为水,水阻则气滞;反之亦然。气血水结于腹中,水湿不化,久则实者愈实;邪气不断残正气,使正气日渐虚弱,久则虚者愈虚,故本虚标实,虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪,郁久化热,则可发生内扰或蒙闭心神,引动肝风,迫血妄行,络伤血溢之变。总之,鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。病机特点为本虚标实。
[真临床表现]
初起脘腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧位时腹部胀满以两侧为甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光,四肢消瘦,或肢体浮肿。皮色苍黄,腹部青筋暴露,颈胸部可见赤丝血缕,手部可现肝掌。危重阶段尚可见吐血便血,神昏,痉厥等象。常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血倾向。起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。
【诊断】
1.具鼓胀的证候特征:初起脘腹作胀,腹渐胀大,按之柔软,食后尤甚,叩之呈鼓音及移动性浊音。继则腹部胀满膨隆,高于胸部,仰卧时则腹部胀满两侧尤甚,按之如囊裹水,病甚者腹部膨隆坚满,脐突皮光。腹部青筋暴露,颈胸部出现赤丝血缕,手部出现肝掌。四肢消瘦,面色青黄。
2.常伴胁腹疼痛,食少,神疲乏力,尿少,出血倾向。
3.起病多缓慢,病程较长,常有黄疸、胁痛、积证的病史,酒食不节、虫毒感染等病因。
4.腹部b超、x线食道钡餐造影、cr检查、腹水检查,以及血清蛋白、凝血酶原时间等检查,有助于诊断。
【鉴别诊断】
1.水肿水肿病是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的一种病证。严重的水肿病人也可出现胸水、腹水,因此需与鼓胀鉴别。
水肿的病因主要是外感风寒湿热之邪,水湿浸渍:疮毒浸淫,饮食劳倦,久病体虚等。病机主要是肺失宜降通调,脾失健运,肾失开合,膀胱气化失常,导致体内水液潴留,泛滥肌肤。其症状是先出现眼睑、头面或下肢浮肿,渐次出现四肢及全身浮肿,病情严重时才出现腹部胀大,腹壁无青筋暴露。
鼓胀病因主要是酒食不节,情志所伤,久病黄疸、积证,血吸虫侵袭,劳倦过度,脾虚等。主要病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水停于腹中。临床上鼓胀先出现腹部胀大,病情较重时才出现下肢浮肿,甚至全身浮肿,腹壁多有青筋暴露。
2.肠覃肠覃是一种小腹内生长肿物,而月经又能按时来潮的病证,类似卵巢囊肿。肠覃重症也可表现为腹部胀大膨隆,故需鉴别。肠覃病人仰卧时,前腹叩诊呈浊音,腹两侧呈鼓音,腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度,脐下腹围大于脐部或脐上腹围,脐孔有上移现象,腹壁无青筋暴露,妇科检查有助诊断。鼓胀则腹部前后膨胀度多小于两侧膨胀度,脐下腹围小于脐上腹围,脐孔无上移现象,腹壁多有青筋暴露。腹部b超、x线食道钡餐造影、ct检查、腹水检查等有助诊断。
【辨证论治】
辨证要点
1.辨缓急鼓胀虽然病程较长,但在缓慢病变过程中又有缓急之分。若鼓胀在半月至一月间不断进展为缓中之急,多为阳证、实证;若鼓胀迁延数月,则为缓中之缓,多属阴证、虚证。
2.辨虚实的主次鼓胀虽属虚中夹实,虚实并见,但虚实在不同阶段各有侧重。一般说来,鼓胀初起,新感外邪,腹满胀痛,腹水壅盛,腹皮青筋暴露显著时,多以实证为主;鼓胀久延,外邪已除,腹水已消,病势趋缓,见肝脾肾亏虚者,多以虚证为主。
3.辨气滞、血瘀、水停的主次以腹部胀满,按压腹部,按之即陷,随手而起,如按气囊,鼓之如鼓等症为主者,多以气滞为主.;腹胀大,内有积块疼痛,外有腹壁青筋暴露,面、颈、胸部出现红丝赤缕者,多以血瘀为主;腹部胀大,状如蛙腹,按之如囊裹水,或见腹部坚满,腹皮绷急,叩之呈浊音者。多以水停为主。以气滞为主者,称为“气鼓”;以血瘀为主者,称为“血鼓”;以水停为主者,称为“水鼓”。
治疗原则
本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨据病机,以攻补兼施为原则,实证为主则着重祛邪治标,根据具体病情,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重扶正补虚,视证候之异,分别施以健脾温肾,滋养肝肾等法,同时兼以祛邪。
分证论治
.气滞湿阻
症状:腹部胀大,按之不坚,胁下胀满或疼痛,饮食减少,食后腹胀,嗳气后稍减,尿量减少,舌白腻,脉弦细。
治法:疏肝理气,健脾利水。
方药:柴胡疏肝散合胃苓汤。
方中柴胡、枳壳、芍药、川芎、香附疏肝理气解郁;白术、茯苓、猪苓、泽泻健脾利水;桂枝辛温通阳,助膀胱之气化而增强利水乏力;苍术、厚朴、陈皮健脾理气除湿。若苔腻微黄,口干口苦,脉弦数,为气郁化火,可酌加丹皮、栀子;若胁下刺痛不移,面青舌紫,脉弦涩,为气滞血瘀者,可加延胡索、丹参、莪术;若见头晕失眠,舌质红,脉弦细数者,可加制首乌、枸杞子、女贞子等。
.寒湿困脾
症状:腹大胀满,按之如囊裹水,胸脘胀闷,得热则舒,周身困重,畏寒肢肿,面浮或下肢微肿,大便溏薄,小便短少,舌苔白腻水滑,脉弦迟。
治法:温中健脾,行气利水。
方药:实脾饮。
方中附子、干姜、白术温中健脾;木瓜、槟榔、茯苓行气利水;厚朴、木香、草果理气健脾
燥湿;甘草、生姜、大枣调和胃气。水肿重者,可加桂枝、猪苓、泽泻;脘胁胀痛者,可加青皮、香附、延胡索、丹参;脘腹胀满者,可加郁金、枳壳、砂仁;气虚少气者,加黄芪、党参。
用麝香0.1g,白胡椒粉0.1g,拌匀,水调呈糊状,敷脐上,用纱布覆盖,胶布固定,2日更换1次。有温中散寒,理气消胀之功。适用于寒湿困脾证。
.湿热蕴结
症状:腹大坚满,脘腹绷急,外坚内胀,拒按,烦热口苦,渴不欲饮,小便赤涩,大便秘结或溏垢,或有面目肌肤发黄,舌边尖红,苔黄腻或灰黑而润,脉弦数。
治法:清热利湿,攻下逐水。
方药:中满分消丸合茵陈蒿汤、舟车丸。
中满分消丸用黄芩、黄连、知母清热除湿;茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿;厚朴、枳壳、半夏、陈皮、砂仁理气燥湿;姜黄活血化瘀;干姜与黄芩、黄连、半夏同用,辛开苦降,除中满,祛湿热;少佐人参、白术、甘草健脾益气,补虚护脾,使水去热清而不伤正,深得治鼓胀之旨。湿热壅盛者,去人参、干姜、甘草,加栀子、虎杖。茵陈蒿汤中,茵陈清热利湿,栀子清利三焦湿热,大黄泄降肠中瘀热。攻下逐水用舟车丸,方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水;大黄、黑丑荡涤泻下,使水从二便分消;青皮、陈皮、槟榔、木香理气利湿;方中轻粉一味走而不守,逐水通便。舟车丸每用3-6g,应视病情与服药反应调整服用剂量。
.肝脾血瘀
症状:腹大坚满,按之不陷而硬,青筋怒张,胁腹刺痛拒按,面色晦暗,头颈胸臂等处可见红点赤缕,唇色紫褐,大便色黑,肌肤甲错,口于饮水不欲下咽,舌质紫暗或边有瘀斑,脉细涩。
治法:活血化瘀,行气利水。
方药:调营饮。.
方中川芎、赤芍、大黄、莪术、延胡索、当归活血化瘀利气;瞿麦、槟榔、葶苈子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陈皮行气利尿;官桂、细辛温经通阳;甘草调和诸药。大便色黑可加参三七、侧柏叶;积块甚者加穿山甲、水蛭;瘀痰互结者,加白芥子、半夏等;水停过多,胀满过甚者,可用十枣汤以攻逐水饮。
.脾肾阳虚
症状:腹大胀满,形如蛙腹,撑胀不甚,朝宽暮急,面色苍黄,胸脘满闷,食少便溏,畏寒肢冷,尿少腿肿,舌淡胖边有齿痕,苔厚腻水滑,脉沉弱。
治法:温补脾肾,化气行水。
方药:附子理中丸合五苓散、济生肾气丸。
偏于脾阳虚者可用附子理中丸合五苓散;偏于肾阳虚者用济生肾气丸,或与附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜温中散寒;党参、白术、甘草补气健脾除湿。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利尿;白术苦温健脾燥湿;桂枝辛温通阳化气。济生肾气丸中附子、肉桂温补肾阳,化气行水;熟地、山茱萸、山药、牛膝滋肾填精;茯苓、泽泻、车前子利尿消肿;丹皮活血化瘀。
食少腹胀,食后尤甚,可加黄芪、山药、薏苡仁、白扁豆;畏寒神疲,面色青灰,脉弱无力者,酌加仙灵脾、巴戟天、仙茅;腹筋暴露者,稍加赤芍、泽兰、三棱、莪术等。
鲤鱼赤小豆汤:鲤鱼500g(去鳞及内脏),赤小豆30g,多用于鼓胀虚证。
.肝肾阴虚
症状:腹大坚满,甚则腹部青筋暴露,形体反见消瘦,面色晦暗,口燥咽干,心烦失眠,齿鼻时或衄血,小便短少,舌红绛少津,脉弦细数。
治法:滋养肝肾,凉血化瘀。
方药:六味地黄丸或一贯煎合膈下逐瘀汤。
六味地黄丸中熟地黄、山茱萸、山药滋养肝肾,茯苓、泽泻、丹皮淡渗利湿。一贯煎中生地、沙参、麦冬、枸杞滋养肝肾,当归、川栋子养血活血疏肝。膈下逐瘀汤中五灵脂、赤芍、桃仁、红花、丹皮活血化瘀,川芎、乌药、延胡索、香附、枳壳行气活血,甘草调和诸药。偏肾阴虚以六味地黄丸为主,合用膈下逐瘀汤;偏肝阴虚以一贯煎为主,合用膈下逐瘀汤。
若津伤口干,加石斛、花粉、芦根、知母;午后发热,酌加银柴胡、鳖甲、地骨皮、白薇、青蒿;齿鼻出血加栀子、芦根、藕节炭;肌肤发黄加茵陈、黄柏;若兼面赤颧红者,可加龟板、鳖甲、牡蛎等。
.鼓胀出血
症状:轻者齿鼻出血,重者病势突变,大量吐血或便血,脘腹胀满,胃脘不适,吐血鲜红或大便油黑,舌红苔黄,脉弦数。
治法:清胃泻火,化瘀止血。
方药:泻心汤合十灰散。
泻心汤中大黄、黄连、黄芩大苦大寒,清胃泻火;十灰散凉血化瘀止血。酌加参三七化瘀止血;若出血过多,气随血脱,汗出肢冷,可急用独参汤以扶正救脱。还应中西医结合抢救治疗。
.鼓胀神昏
症状:神志昏迷,高热烦躁,怒目狂叫,或手足抽搐,口臭便秘,尿短赤,舌红苔黄,脉弦数。
治法:清心开窍。
方药:安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹或用醒脑静注射液。
上方皆为清心开窍之剂,皆适用于上述高热,神昏,抽风诸症,然也各有侧重,热势尤盛,内陷心包者,选用安宫牛黄丸;痰热内闭,昏迷较深者,选用至宝丹;抽搐痉厥较甚者,选用紫雪丹。可用醒脑静注射液40-60nd加入5%-10%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日-2次,连续1-2周。若症见神情淡漠呆滞,口中秽气,舌淡苔浊腻,脉弦细者,当治以化浊开窍,选用苏合香丸、玉枢丹等。若病情进一步恶化,症见昏睡不醒,汗出肢冷,双手撮空,不时抖动,脉微欲绝,此乃气阴耗竭,元气将绝的脱证,可依据病情急用生脉注射液静滴及参附牡蛎汤急煎,敛阴固脱。并应中西医结合积极抢救。
阿魏、硼砂各30g,共为细末,用白酒适量调匀,敷于脐上,外用布带束住,数日一换,有软坚散结之效。
【转归预后】
本病病机以本虚标实为特点,病变极为复杂,概要论之,一般初起多以气滞为主,表现为气滞湿阻证,随着患者体质的变化及失治误治,水湿可从寒化或热化,湿从寒化,则转变为寒湿困脾证;湿从热化,则转变为湿热蕴结证,表现为以实为主;水势壅盛之时,水湿阻气阻血,气滞血瘀益甚,呈现肝脾血瘀证。若经治腹水大减或消失,而病迁延不愈,久则寒水伤阳,或过用寒凉,又可由实为主转变为以虚为主,而成脾肾阳虚之候;热水伤阴,也可由以实为主转变为以虚为主,而成肝肾阴虚之候。如复感外邪或过用滋补壅塞之剂,虚胀也可表现出实胀的症状。
本病初期,虽腹胀大,正气渐虚,但经合理治疗,尚可带病延年;若病至晚期,腹大如瓮,青筋暴露,脐心突起,大便如鸭溏,四肢消瘦,则预后不良;若见吐血、便血、神昏、痉厥,则为危象,预后不良。
【预防与调摄】
加强对病毒性肝炎的早期防治,避免与血吸虫、疫水及对肝脏有毒物质的接触,及时治疗黄疸、积证患者。《杂病源流犀烛.肿胀源流》对调摄也有很好的经验:“先令却盐味,厚衣衾,断妄想,禁忿怒。”即注意保暖,避免反复感邪;注意劳逸结合,病情较重时应多卧床休息,腹水较多者可取半卧位,避免劳累;注意营养,避免饮酒过度,病后应忌酒及粗硬饮食,腹水期应忌盐;宜安心静养,避免郁怒伤肝。
【结语】
鼓胀为临床四大疑难重症之一,历代医家十分重视。其临床表现以腹胀大膨隆,皮色苍黄,脉络暴露为特征。鼓胀的病变部位在肝、脾、肾,基本病机是肝脾肾三脏功能失调,气滞、血瘀,水停于腹中。临床上注意与水肿和肠覃鉴别。辨证要点在虚实及气滞、血瘀、水停的主次。本病的病机特点为本虚标实,虚实并见,故其治疗宜谨守病机,以攻补兼施为原则。实证为主则着重祛邪,合理选用行气、化瘀、健脾利水之剂,若腹水严重,也可酌情暂行攻逐,同时辅以补虚;虚证为主则侧重在扶正补虚,分别施以健脾温肾,滋养肝肾等法,扶正重点在脾,同时兼以祛邪。还应注意“至虚有盛候,大实有羸状”的特点,切实做到补虚不忘实,泄实不忘虚,切忌一味攻伐,导致正气不支,邪恋不去,出现危象。
【文献摘要】
《素问.腹中论篇》:“黄帝问曰:有病心腹满,旦食则不能暮食,此为何病?
岐伯对曰:名为鼓胀。……治之以鸡矢醴,一剂知,二剂已。帝曰:其时有复发者,何也?岐伯曰:此饮食不节,故时有病也。虽然其病且已,时故当病,气聚于腹也。”
《灵枢.水胀》:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”
《金匮要略.水气病脉证并治》:“石水,其脉自沉,外证腹满不喘、”“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。”“脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。”“肾水者,其腹大,脐肿腰痛,不能溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。”
《诸病源候论.水肿病诸候》:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤粗黑,如似肿状,名水蛊也。”
《格致余论.鼓胀论》:“今令七情内伤,六淫外侵,房劳致虚,脾土之阴受伤,转输之官失职,胃虽受谷不能运化,故阳自升阴自降,而成天地不交之否。于斯时也清浊相混,隧道壅塞,气化浊血瘀郁而为热。热留而久,气化成湿,湿热相生,遂成胀满。经曰鼓胀是也。”“此病之起,或三五年,或十余年,根深矣,势笃矣,欲求速效,自求祸耳。”“医不察病起于虚,急于作效,街能希赏。病者苦于胀急,喜行利药,以求一时快。不知宽得一日半日,其肿愈甚,病邪甚矣,真气伤矣。……制肝补脾,殊为切当。”
《丹溪心法.鼓胀》:“朝宽暮急,血虚;暮宽朝急,气虚;终日急,气血皆虚。”
《景岳全书.肿胀》:“少年纵酒无节,多成水鼓。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒人中焦,必求同类,故直走血分。……故饮酒者身面皆赤,此人血之征,亦散血之征,扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。第年当少壮,则旋耗旋生,固无所觉,及乎血气渐衰,则所生不偿所耗,而且积伤并至,病斯见矣……。其有积渐日久,而成水鼓者,则尤多也。”
《医门法律.胀病论》:“凡有症瘕、积块、痞块,即是胀病之根,日积月累,腹大如箕,腹大如瓮,是名单腹胀。”
《寓意草.面议何茂倩令媛病单腹胀脾虚将绝之候》:“……从来肿病,遍身头面俱肿,尚易治,若只单单腹胀,则为难治。……而清者不升,浊者不降,互相结聚,牢不可破,实因脾气之衰微所致,而泻脾之药尚敢漫用乎?……后人不察,概从攻泻者何耶?……其始非不遽消,其后攻之不消矣。其后再攻之如铁石矣。不知者见之,方谓何物邪气,若此之盛。自明者观之,不过为猛药所攻,即以此身之气,转与此身为难者,实有如驱良民为寇之比。……明乎此,则有培养一法,补益元气是也;则有招纳一法,升举阳气是也;则有解散一法,开鬼门,洁净府是也。三法虽不言泻,而泻在其中矣。”
【现代研究】
.肝硬化腹水的临床研究
对于肝硬化腹水,在论治方法上进行了多方面的探索,取得了一定的进展。
顾氏在辨证分型的基础上,重用参术治疗肝硬化腹水,取得了较好的疗效。他将本病分为肝脾型、肝肾型、肝脾肾型三型进行论治。肝脾型方用炒党参,生白术、茯苓、当归,炒赤、白芍,炙鳖甲,石见穿,大温中丸(包,30g,上腹胀改用中满分消丸),地骷髅(30g-60g),大腹皮、子,木香,车前子、草,川、怀牛膝,陈葫芦,虫笋。肝肾型方用生地,山药,山茱萸,当归,炒赤、白芍,炒党参,蜜炙白术,泽泻,茯苓,地骷髅,川、怀牛膝,车前子、草,滋肾通关丸(包)。肝脾肾型方用党参,土炒白术,茯苓,干姜,炒白芍,枸杞子,乌药,沉香,怀牛膝,车前子,附片(先煎),肉桂,当归,地骷髅。顾氏认为,本病“补不嫌早”,以党参为基础,轻则15-20g,重则30-40g。肝脾型脾虚湿盛,时以人;参叶代党参,“参叶补而不腻,其效神速”,不避邪恋,可以早早投入。肝肾型阴亏明显,时以沙参代党参,重症也间以西洋参代之。重用白术,轻则20-30g,重则50-60g。白术不仅具有益气健脾燥湿之功,更兼利小便,退水肿,化血结的作用。[中医杂志1996;37(7):394)。
李氏认为肝硬化腹水以水停为标,气滞血瘀为本。腹水为本病最突出最主要的证候,应以治水为先,治水必兼行气、活血。常用的方法有健脾化湿利水法,方用胃苓汤加昧;温肾理中利水法,方用真武汤合理中汤加味;下气分消逐水法,方用自制臌胀消水丹(甘遂、沉香、琥珀各log,枳实15g,麝香0.15g,共研细末,装入胶囊,每粒0.4g。每次粒,于清晨空腹时用大枣煎汤送服,间日1次);行气活血消水法,气滞重于血瘀者方用四逆散加味,血瘀重于气滞者方用血府逐瘀汤加味;甘遂敷脐泻水法,在内服药的同时,取甘遂loog,研成细末,每次用5-10g,以蜂蜜调匀敷于脐上,覆盖2-3层纱布后用胶布固定,每日换。无任何毒副作用。水退后以健脾补肾为主,勿忘调肝理气。常用的方法有健脾益气缓肝法,方用香砂六君子汤加味;温肾健脾暖肝法,方用附子理中汤合香砂六君子汤化裁;滋肾养阴柔肝法,方用一贯煎合二至丸化裁[中医杂志1994;35(11):635)。
阎氏用专方软肝消水散治疗肝硬化腹水98例,多数患者服药2-3周后临床症状即有明显改善,服药1-2个疗程,临床痊愈51例(占52.04%),显效36例(占36.73%),有效9例(占9.18%),无效2例(占2.04%),总有效率为97.96%。软肝消水散由茯苓皮、泽泻、醋鳖甲、炮山甲、芒硝、鸡内金、当归、小蓟、王不留行、黄芪、杞子、茵陈、白茅根、生车前子、参三七等组成,上药粉碎成面,水煮沸7-8分钟过滤服,每服30—40g,日2次,2个月为1个疗程[中国中西医结合肝病杂志1995;5(3):34)。
张氏等用中西医结合法治疗肝硬化腹水42例,方法是辨证分型,以基础方随证加减,攻补兼施,扶正祛邪,重症者酌加西药;西药组治疗24例,结果表明:中西医结合组显效率为64.3%,总有效率为92.9%,2周内腹水消退率为55。5%;西药组分别为37.5%,75.0%,x.2%。两组比较,差异显著(均p<0.05)。提示中西医结合治疗肝硬化腹水较单用西药治疗不仅腹水消退快,而且可以减轻西药的副作用,增强疗效,缩短病程。中药基础方药物组成:柴胡、枳壳、赤芍、丹参、猪苓、茯苓、半边莲、白术、黄芪、山甲、鳖甲[中国中西医结合脾胃杂志1995;3(1):24)。
也有人采用单方治疗本病,如傅氏采用民间验方,以单味鲜白芷全草治疗肝硬化腹水11例,每天取鲜白芷全草50—70g(成人量),水煎服,每天1剂,15天为1疗程。3个疗程后,显效7例,有效2.例,无效2例[中草药1995;26(4):204)。
.癌性腹水
李氏等采用中药外用软膏剂——消水Ⅱ号方外敷治疗肿瘤晚期合并腹水病例47例,显效10例,有效28例,总有效率80。8%。疗效明显,且见效较快,无副作用。消水Ⅱ号方治疗后,腹水中癌细胞减少或消失,而淋巴细胞增多。动物实验显示,消水Ⅱ号方可使荷瘤小鼠的腹水瘤细胞形态上发生较明显的退变坏死变化(光镜和电镜下);小鼠的腹水瘤细胞rna和dna含量较对照组下降,提示消水Ⅱ号方可能抑制瘤细胞的核酸代谢。消水Ⅱ号方由生黄芪、牵牛子、车前子、猪苓、桂枝、大腹皮、莪术、桃仁、薏苡仁等组成,制成中药软膏剂,其功效健脾利水,行气活血,化瘀散结。治疗方法:患者平卧,用温水洗净腹壁,将消水Ⅱ号软膏抹于腹部皮肤一薄层,范围上至剑突下,下至脐下10em,两侧至腋中线,药膏上覆以塑料膜,再外盖纱布,胶布固定,每日换,连用15天为1疗程[中医杂志1997;.38(3):165)。
.肝昏迷的临床研究
关氏指出,肝硬化并发昏迷,在早期仅神识昏糊,常用黄连温胆汤加减,有较好疗效;对较重者,可用犀角地黄汤合安宫牛黄丸,疗效较好。有人用人工牛黄与麝香、羚羊角、丁香、红花、菖蒲制成牛麝散,治疗13例肝性脑病,治疗结果:6例清醒,5例进步。有人除采用一般治疗肝昏迷措施外,对肝昏迷者用生大黄灌肠治疗;对合并有食道静脉出血者,再插入三腔管,用生大黄12g煎液从胃管注入,7例肝硬化患者共出现12次昏迷,综合治疗后11次神志清醒。多数在24小时内神志转清,个别在48小时内清醒[中医杂志1985;(5):6]。参看
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